Амбулаторная карта ребенка форма 112



и социального развития

от 22.11.2004 какое количество 255

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-04
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

Амбулаторная карта ребенка форма 112

Медицинская карта амбулаторного больного (потом - Карта) есть основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно либо на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медпомощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна Медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного либо нескольких докторов.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, неспециализированных и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (потом - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, Карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение комплекта социальных услуг, маркируются литерой Л.

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медучреждения при первом обращении больного за медпомощью (консультацией).

На титульном странице Карты проставляется полное наименование медучреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты - личный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 Страховая медицинская организация указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строчок 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер личного лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде РФ, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде комплекта социальных услуг (закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ О государственной социальной помощи; Собрание законодательства РФ, 2004, N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в РФ заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в РФ указывается адрес регистрации по месту нахождения.

Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов больного.

В строчках 13 Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан) и 14 Инвалидность проставляется запись по представленному документу.

В строчок 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у больного.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае трансформации адреса либо места работы заполняется пункт 16.

Амбулаторная карта ребенка форма 112

Потом Карта заполняется медицинским работником (участковым доктором, доктором-экспертом, фельдшером на ФАПе, доктором общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.



В таблице пункта 17 Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению указываются заболевания, каковые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи доктора, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании Контрольной карты диспансерного наблюдения (учетная форма N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных изучений.

Амбулаторная карта ребенка форма 112

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о распознанной лекарственной непереносимости либо со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. По окончании выписки больного из стационара либо его смерти Медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего доктора стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного в один момент с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты погибших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где сохраняются 25 лет.

Амбулаторная карта ребенка форма 112

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких экспертов (к примеру, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита - у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз экспертом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. В случае если больной отмечается по поводу нескольких этиологически не связанных болезней у одного либо нескольких экспертов, то каждое из них выносится на титульный лист.

В случае если у больного изменяется темперамент заболевания (к примеру, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая заболевание сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а ветхая запись зачеркивается.

Особенное внимание должно уделяться записям на странице последних (уточненных) заключений, куда заносятся докторами всех профессий заключения, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном год , независимо от того, в то время, когда был поставлен диагноз: при первом либо последующих посещениях либо в прошлые годы.

В случаях, в то время, когда доктор не имеет возможности поставить правильный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных заключений вносится лишь дата первого визита. Диагноз вписывается по окончании его уточнения.

В случае, в то время, когда поставленный и записанный на лист диагноз заменяется другим, неверный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без трансформации даты первого обращения.

В случае если у больного в один момент либо последовательно найдено пара болезней, этиологически не связанных между собой, то все они выносятся на лист. В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз снова повторяется с указанием новой стадии.

В случае если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается в первый раз распознанным и отмечается на странице знаком + (плюс).

Заболевания, каковые смогут появиться у одного человека заново пара раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), каждый раз при новом происхождении считаются в первый раз распознанными и отмечаются на странице знаком + (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими докторами в соответствии с правилами, в порядке текущих наблюдений.

Тут же записываются консультации экспертов, врачебных рабочих групп и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка сохраняются в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, зданиям, квартирам; в центральных районных поликлиниках и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

Статьи по теме